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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.

An:
Premiumshop321
Klaus Wallner
Konrad-Zuse-Straße 1
84144 Geisenhausen

zu senden an:

Fax: 08743-969022
Mail: info@premiumshop321.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir ………………………………………………..den von mir/uns…………………………………….abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
der folgenden Waren ………………………………………………………………………….die Erbringung der folgenden
Dienstleistung…………………………………………..

Bestellt am ……………………...........erhalten am………………………………………………………….

Name des/der Verbraucher(s)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Anschrift des/der Verbraucher(s) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(*) Unzutreffendes streichen.